宠物手术协议书范本

宠物手术协议书

　　在快速变化和不断变革的今天，协议书在生活中的使用越来越广泛，协议书对双方的事务履行起到积极作用。相信很多朋友都对拟协议书感到非常苦恼吧，下面是小编精心整理的宠物手术协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

宠物手术协议书 第一篇

　　手术动物名：_______

　　品种：_______

　　价格：_______

　　需要手术的名称：_______

　　手术时间：_______

　　主刀医生：_______

　　一、手术过程中可能出现的意外

　　由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。少数动物具有特殊的敏感体质。手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳、术后出血休克死亡、各类感染造成死亡，过敏造成的死亡等。有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险。

　　现就剖腹产手术需要强调的是：

　　1.麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡。

　　2.术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡。

　　3.由于各种病史（心脏病等），导致手术过程中的休克以及死亡。

　　4.各种药物过敏导致手术过程中休克以及死亡。

　　5.重大脏器衰竭，导致休克死亡。

　　6.水和电解质紊乱造成休克死亡。

　　7.术后护理不当，造成严重感染，最后导致死亡。

　　8.由于手术过程中的需要，可能造成某些器官功能丧失（不孕等）

　　9.由于难产合并其他严重感染，不宜做手术，而犬主人强烈要求做，最后造成死亡者。

　　10.手术过程中由于医生重大失误造成死亡。

　　二、双方承担的责任

　　由于上述各种原因会造成严重的后果，现就医院和犬主人承担的责任描述如下：

　　1.犬主人应承担所有的`医疗费用。

　　3如出现第十条所述情况的：手术过程中由于医生重大失误（用药错误等）造成死亡。医院按犬价格的120％给于犬主人赔偿。

　　4.如出现如第一条、第二条、第三条、第四条、第五条、第六条所述情况导致手术中断，且病犬在24小时死亡的。医院按犬价的20％给予犬主人赔偿。其他由犬主人自行承担。

　　5.如出现如第七条、第八条、地九条所述情况的，医院不承担任何责任。由犬主人自己承担。

　　6.无论何种原因造成手术后72小时后死亡的，医院按犬价格15％给予犬主人赔偿。

　　犬主人盖章（签字）：_________ 医院盖章（签字）：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

　　签订地点：_____________ 签订地点：_____________

　　附：收费标准

　　1.手术前剪毛消毒30.00元/每次；

　　2.术前预防性止血15元/每次；

　　3.全身麻醉80/每次；

　　4.局部麻醉40/每次；

　　5.基本手术费200.00元/每次；

　　6.手术缝合线（可吸收性）30.00元/根；

　　7.其他收费：每剖出一个胎儿，手术费加30.00元；

　　8.手术风险费：按犬价10％收取；

　　9.术后护理费：平均每天80.0元。（一般7天）。

宠物手术协议书 第二篇

　　甲方（宠物主人）：_________

　　乙方（宠物医院/诊所）：_________

　　鉴于甲方的宠物_________（宠物名称）需要进行手术治疗，甲乙双方经友好协商，达成以下协议：

　　一、手术内容 乙方将为甲方的宠物进行_________（具体手术名称）手术，详细手术方案已由乙方医生向甲方详细说明并得到甲方的理解和同意。

　　二、甲方权利与义务

　　甲方需提供宠物真实、全面的健康信息，并确保宠物在手术前的身体状况适宜进行该手术。

　　甲方有权了解手术过程、风险以及术后的护理措施，并在充分理解的'基础上签署本协议。

　　手术后，甲方需按照乙方提供的护理指导，对宠物进行妥善照顾。

　　三、乙方权利与义务

　　乙方将根据专业医疗知识和技术，以最大的谨慎和尽职尽责的态度进行手术操作。

　　乙方有义务提前告知甲方手术可能存在的风险及并发症，并采取一切可能的措施降低风险。

　　乙方将在手术后向甲方详细说明术后护理要求和注意事项，并提供必要的医疗服务支持。

　　四、费用与支付 本次手术及相关医疗服务费用总计为_________元，甲方需在手术前一次性付清或按约定方式进行支付。

　　五、责任与免责 如因不可抗力或宠物自身特殊体质导致手术结果未达到预期效果，乙方不承担额外赔偿责任。但乙方应对因其过失造成的损害承担责任。

　　六、法律适用与争议解决 本协议适用中华人民共和国相关法律法规。如有任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

　　七、其他条款 本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份。

　　甲方（宠物主人）：______________

　　签字：___________ 日期：__________

　　乙方（宠物医院/诊所）：____________

　　签字：___________ 日期：__________

宠物手术协议书 第三篇

　　主人姓名：_______

　　日期：_______

　　宠物姓名：_______

　　品种：_______

　　性别：_______

　　年龄：_______

　　毛色：_______

　　体重：_______

　　病历(案)号：_______

　　操作名称：_______

　　宠物必须在_______日后带回本院拆线/检查。

　　我是上述动物的主人或是可以代表上述动物的监护人，我愿意接受医师和其助手为动物进行上述的操作，包括镇静或麻醉，以及给动物必要和恰当的药物、X射线检查、外科操作、护理、诊断，甚至紧急的抢救。我已经被告知整个操作的过程以及可能的`风险。我认识到动物在麻醉中由于个体因素发生的药物反应、窒息、心跳骤停等意外情况，甚至死亡，一切责任由自己承担，与贵动物医院及实施麻醉和外科操作人员无关。我同时也理解任何担任和治疗都没有百分之百成功的保证。我已经阅读并理解以上所写的内容，并知道动物将要进行的操作，并且愿意承担与此次操作相关的一切费用。

　　主人(或监护人)签字：_______

　　日期：_______

　　动物最后进食的时间：_______

　　紧急情况时的联系电话：_______

　　单位：_______

　　住宅：_______

　　手机号码：_______

宠物手术协议书 第四篇

　　医方：_______联系电话：_______（以下称为甲方）

　　患方：宠物主人联系方式：_______（以下称为乙方）

　　宠物品种：_______

　　宠物名：_______

　　体重：_______

　　性别：______________

　　毛色：______________

　　年龄：_______

　　免疫情况：_______

　　以往病史：_______

　　由于乙方的宠物所患_______病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行_____手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

　　一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

　　二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

　　三、该手术预计需要各项医疗费人民币_____元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

　　四、甲方按正常医疗规范履行医生的.职责。

　　五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

　　六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

　　七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

　　八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

　　九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此，请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。

　　备注：_______

　　甲方：_______

　　乙方：_______

　　_______年_______月_______日