夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】

在发展不断提速的社会中，越来越多人会去使用协议书，签订协议书可解决或预防不必要的纠纷。那么协议书怎么写才能发挥它最大的作用呢？

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇一

甲方：

乙方：

根据《中华人民共和国合同法》，《中华人民共和国建筑法》，《建筑工程质量管理条例》及有关的规定，为了明确甲乙双方责任权利，能确保工程安全，文明，顺利施工，结合本工程具体情况，为了明确双方责任，经双方在平等，团结的原则下，经双方协商一致认可下，特签订本合同。

一、工程名称：小纪汗煤矿建筑室内装修工程。

二、工程地点：小纪汗煤矿。

三、承包轻工：硅酸钙板吊顶，铝单板吊顶等。

四、承包价格：

1、更衣间、洗浴室吊顶：

硅酸钙板吊顶和铝单板吊顶（其中有平板和异形及铝格栅方管吊顶），工费:25元/M2，按占地面积计算。

2、走廊吊顶：铝单板吊顶，木工板做灯槽，木工板加硅酸钙板。工费:30元/M2按占地面积计算。 ，

3、每间房有窗口的：木工板底加硅酸钙板，工费:25元/M2，按展开面积计算。

五、甲方负责提供施工材料，电源到位，其它以外，其它一切机械与工具等均由乙方自理负责配备。

六、工期要求：

1、工期：20__年4月10日-20__年5月25日。

2、乙方根据甲方的总、月、日施工进度计划和施工员下达的施工任务，单所规定的期限内完成。如乙方逾期完成，甲方有权对乙方以相应的处罚，按延误一天罚500-1000元。

七、质量标准及验收要求：

1、本工程施工，乙方应严格按照现行国家标准与所在地区有关本工程质量验收评定标准，乙方在完成每项施工部位或工序后，应认真自检互检后报甲方复检验收，并按国家标准(GB50300-20__)工程质量检验评定标准进行实测。

2、按照《建筑工程管理条例》的规定，乙方对承包的工程向甲方承担质量责任，乙方必须遵照设计院、甲方、监理及有关技术、质量交底，精心组织施工，出现问题必须服从甲方整改意见，限期整改，如逾期整改，甲方有权对乙方照章罚款，因乙方施工质量低劣，且屡催无法履行合同，甲方有权终止合同，并由乙方承担由本次而造成的一切损失。

3、乙方对现场所有已完工的工程，对成品有保护的义务，如有损坏，乙方须自费修复至原状。

4、对自承包分项工程中，对成品有保护的义务，凡在保修期内出现吊顶不平、脱落等现象，均由乙方无偿修复。

5、施工整体质量必须达到样板间的质量要求。

6、乙方施工的工程未能达到上述质量标准、安全生产、文明施工、施工进度严重滞后等，甲方将对乙方采取罚款处理。

八、付款方式：

乙方在施工中途支付生活费，施工完后支付55%，竣工验收后支付100%。

九、卫生：

1、每天做好施工现场的工后落手清，打扫宿舍内外环境，确保施工现场文明、整洁和生活区干净卫生。

2、施工后要清理垃圾。

施工期人为造成的安全事故，均由乙方承担全部责任。 十一、严禁打架、斗殴、集体闹事、如有发生甲方将对乙方每次罚款200-500元。

本合同一式两份，甲乙双方各执一份，经双方共同签字后生效，保修期满后，保修条款亦自动失效。

甲方： 乙方：

委托代理人： 委托代理人：

年 月 日 年月 日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇二

男方：______，男，汉族，______年______月______日生，住，身份证号码：_________________________________

女方：______，女，汉族，______年______月______日生，住，身份证号码：_________________________________

男方与女方于___年___月认识，于___年___月___日在___登记结婚，因_________________致使夫妻感情破裂，已无和好可能，现经夫妻双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、夫妻共同财产的处理：

⑴存款：双方名下现有银行存款共______元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方/女方应于______年______月______日前一次性支付______元给女方/男方。

⑵房屋：夫妻共同所有的位于______的房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户由女方负责。女方应于______年______月______日前一次性补偿房屋差价___元给男方。

⑶其他财产：婚前双方各自的`财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附)。

三、债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。(男方/女方方于_____年_____月_____日向______所借债务由_____方自行承担……)

四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

五、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金_____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费_____元。上述男方应支付的款项，均应于________年_____月_____日前支付完毕。

六、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金_____元给对方(按_____支付违约金)。

七、协议生效的约定：

本协议一式三份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。

八、如本协议生效后在执行中发生争议的，双方应协商解决，协商不成，任何一方均可向______人院起诉。

男方签名：女方签名：

___年___月___日___年___月___日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇三

男方：____，1979年10月15日出生，民族：汉族，现住址：____。女方：____，1983年1月7日出生，民族：汉族，现住址：____。

双方于20_____年2月22日在乐山市马边(县)人民政府的民政部门登记结婚，现因感情不和等的原因，自愿离婚，经双方协商一致，对有关事项，依《婚姻法》的规定达成如下协议：

一、男方王荣俊与女方沈仕芹自愿离婚。

二、子女的抚养：

1、双方于20_____年2月11日生育有一女儿，取名：王婷，离婚后女儿随男方直接抚养生活，由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)。

三、夫妻共同财产的分割：

1、房产：夫妻双方婚后购有坐落在下溪乡粮站楼房一套，登记在男方名下。离婚后，该套房屋归男方所有(注：包括房内装修内附属设施及相关配套设施)，双

方相互配合办理产权变更登记手续。一切税费等均由男方支付。另：夫妻双方婚后购有坐落在光明村楼房一套归男方所有。

2、无债务。

3、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。自愿离婚协议书上述协议事项，双方保证切实履行；协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方：|(签章)

女方：(签章)

20_____年11月7日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇四

余__，男，生于__年__月__日，汉族，_市__公司员工，住_市___路___号___室；

王__，女，生于__年__月__日，汉族，无业，地址同上。

余__与王__于__年__月__日经恋爱结婚，婚后感情尚好，生有一子吴__。因近一年来王__沉溺于麻将，经常整夜不归，不尽照顾家庭和儿子的义务。为此经常发生争吵，矛盾日益激化，_情受到极大伤害，经居委会、亲戚朋友劝解无效，双方都认为无法共同生活下去，故协议离婚如下：

一、儿子吴__由父亲余__抚养，王__不负担抚养费；

二、王__每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地生活二十四小时，于星期日早上八点送回余__居住地，如临时想探望儿子，可提前一天与余__联系、协商，达成一致后可按协商的办法探望儿子；

三、婚后的共同财产各一半(附清单);婚前双方各自的财产归各自所有(附清单);

四、房屋是余__婚前购置的个人财产，离婚后王__搬出另住，余__一次性给予经济帮助一万元。

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇五

协议人：张某，男，____年____月____日出生，

汉族，

住____市____路____号。

协议人：王某，女，____年____月____日出生，

汉族，

住____市____路____号。

协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、张某与王某自愿离婚。

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币10万元；

第二次，办理完离婚手续的当年12月31日之前，给付男方人民币10万元；

第三次，办理完离婚手续的次年12月31日之前，给付男方人民币15万元。

女方若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理daikuan主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等（见清单），双方同意作价2万元，归女方所有，女方向男方支付1万元。

二、夫妻无共同债权及债务。

三、儿子张某某由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）500元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

四、张某可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回王某居住地。如临时或春节探望，可提前一天与王某协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：

协议人：

xx年 xx月xx 日

xx年xx 月xx 日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇六

男方姓名：________身份证件号：________户籍所在地：________现居地：________

女方姓名：________身份证件号：________户籍所在地：________现居地：________

双方与____年__月__日在___民政局（婚姻登记所）登记结婚，现因_________，双方感情已破裂自愿离婚。经协商一致，达成如下协议：

一、子女抚养

二、财产处理

共同财产的分割：

三、债权、债务分割

说明：应明确债的标的、数量。分割债权的，还应明确债务人，由谁享有债权；分割债务的，应明确债权人，由谁承受债务。

四、其它协商一致的事项：

五、本协议一式三份，男女双方各持一份，存婚姻登记档案一份。

说明：离婚后，存婚姻登记档案的离婚协议书不能要求修改。当事人就子女抚养、财产等产生争议的，可向人民法院提起诉讼；达成新协议的，可通过公证的方式确认协议真实性。

男方________女方________

日期：________________

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇七

协议人：黄x，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。协议人：李x，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、黄x与李x自愿离婚。

二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币xx万元，现值人民币xx万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以黄x为主贷人贷款xx万元，现尚剩余贷款本金xx万元。该房购买时首付xx万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归李x所有，由李x给付黄x房屋折价款xx万元，折价款计算公式为：房屋现价xx万元-未还贷款本金x万元2。李x给付黄x的折价款x万元在两年内分3次付清：第一次，办理完离婚手续当天给付人民币x万元；

第二次，办理完离婚手续的当年2月3日之前，给付黄x人民币xx万元；第三次，办理完离婚手续的次年2月3日之前，给付黄x人民币xx万元。李x若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。黄x有义务配合李x办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于黄x不予配合李x办理房产转移而给李x带来的不必要的损失，黄x必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等(见清单)，双方同意作价xx万元，归女方所有，女方向黄x支付xx万元。

三、夫妻无共同债权及债务。

四、儿子黄xx由李x抚养，由黄x每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)xx元，在每月0号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

五、黄x可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回李x居住地。如临时或春节探望，可提前一天与李x协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：协议人：

年月日年月日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇八

甲方：

乙方：

甲乙双方婚后因彼此个性不和，志向各异，造成感情不和，缺乏共同语言，难以共同生活。现甲、乙双方的婚姻感情已不能挽回，夫妻感情确已破裂，双方自愿协议离婚，并达成如下协议：

一、甲方李志霞与乙方邱建伟双方自愿离婚；

二、婚生儿女由李志霞抚养教育；婚生儿女的生活费由乙方每个月负责人民币1500元（按年支付，于每年的一月份支付）。乙方有权探望婚生儿女。

三、乙方邱建伟名下的38.5平米的房子（周房200906297号川汇区七一路西段棉22—3—408）归甲方所有，甲方与乙方两人各自婚前财产已协商处理完毕，双方不存在任何争议。

四、甲方与乙方在夫妻存续期间若因各自原因所产生的债权、债务由各自承担；双方没有存在共同债权、债务及其它争议的事项。

五、本协议书一式三份，双方各执一份，婚姻登记处存档一份，自双方签字领取离婚证之日起生效。

协议人（甲方）：

协议人（乙方）：

xx年xx 月xx 日

xx年xx 月xx 日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇九

协议人：____，男，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人：____，女，____年____月____日出生，汉族，住____市____路____号。

协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：

一、____与____自愿离婚。

二、夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套，合同价人民币____万元，现值人民币____万元（包括房内装修内附属设施）。购房时以____为主贷人贷款____万元，现尚剩余贷款本金____万元。该房购买时首付____万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归李×所有，由____给付____房屋折价款____万元，折价款计算公式为：房屋现价____万元-未还贷款本金×万元/2、李×给付黄×的折价款×万元在两年内分3次付清：

第一次，办理完离婚手续当天给付人民币×万元；

第二次，办理完离婚手续的当年____月____日之前，给付____人民币____万元；

第三次，办理完离婚手续的次年____月____日之前，给付____人民币____万元。

____若不按时支付，每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

____有义务配合李×办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于____不予配合李×办理房产转移而给____带来的不必要的损失，____必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等（见清单），双方同意作价____万元，归女方所有，女方向____支付____万元。

三、夫妻无共同债权及债务。

四、儿子____由____抚养，由____每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）____元，在每月10号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

五、____可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地，于星期日早上九点送回李×居住地。如临时或春节探望，可提前一天与李×协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

协议人：____协议人：____

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇十

女方：

男方：

__与__于一九_年_月_日在__登记结婚，现因_____，已无法共同生活，故双方向婚姻登记机关申请离婚，现就财产及子女抚养达成如下协议：

一、____的房产是婚前财产，离婚后归__所有，__搬出。

二、__、__的婚生子女__归__抚养，__每月给__生活、教育费500元，直至__18周岁。

三、现家中的彩电、冰箱、洗衣机、金银首饰全归__所有。

四、夫妻关系存续期间，所欠__的5000元人民币，由__负责赔偿。

本《离婚协议书》自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

女方：

男方：

日期：

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇十一

男方： ，男，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：

女方： ，女，汉族， 年 月 日生，住 ，身份证号码：

双方于 年 月认识，于 年 月 日在 登记结婚，婚后于 年 月 日生育一儿子(女儿)，名 。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子(女儿) 由女方抚养，随同女方生活，抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责，男方应于 年 月 日前一次性支付 元给女�

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。

三、夫妻共同财产的处理：

(1)存款：双方名下现有银行存款共 元，双方各分一半，为 元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应于 年 月 日前一次性支付 元给女方男方。

(2)房屋：夫妻共同所有的位于 的房地产所有权归方所有。

(3)其他财产：婚前双方各自的。财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。

四、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。( 方于 年 月 日向 所借债务由 方自行承担……)

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金 元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费 元。上述男方应支付的款项，均应于 年 月 日前支付完毕。

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：(签名)女方：(签名)

年 月 日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇十二

男方：李某某，男，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：____

女方：刘某某，女，汉族，____年__月__日生，住______，身份证号码：____

双方于____年__月认识，于____年__月__日在____登记结婚，婚后于____年__月__日生育一儿子（女儿），名____。现夫妻感情已经完全破裂，没有和好可能，经双方协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权：

儿子（女儿）____由女方抚养，随同女方生活，抚养费（含托养费、教育费、医疗费）由男方全部负责，男方应于____年__月__日前一次性支付 ____元给女�

在不影响孩子学习、生活的情况下，男方可随时探望女方抚养的孩子。（男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩，但应提前通知女方，女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。）

三、夫妻共同财产的处理：

（1）存款：双方名下现有银行存款共____元，双方各分一半，为______元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但男方女方应于____年__月__日前一次性支付____元给女方男方。

（2）房屋：夫妻共同所有的位于房地产所有权归女方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，男方必须协助女方办理变更的一切手续，过户费用由女方负责。女方应于____年__月__日前一次性补偿房屋差价____元给男方。

（3）其他财产：婚前双方各自的财产归各自所有，男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有（附清单）。

四、债权与债务的处理：

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。（__方于____年__月__日向所借债务由__方自行承担……）

五、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任：

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外，并无其他财产，任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产，或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的，另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额，并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任，虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、经济帮助及精神赔偿：

因女方生活困难，男方同意一次性支付补偿经济帮助金__元给女方。鉴于男方要求离婚的原因，男方应一次性补偿女方精神损害费__元。上述男方应支付的款项，均应于____年__月__日前支付完毕。

七、违约责任的约定：

任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的，应付违约金__元给对方（按____支付违约金）。

八、协议生效时间的约定：

本协议一式三份，男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方：（签名） 女方：（签名）

____年__月__日 ____年__月__日

夫妻自愿离婚协议书【精选13篇】 篇十三

男方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码____________________________.

女方：_________，汉族，______年____月____日生，住____________________________，身份证号码____________________________.

男方与女方于______年____月相识，并于______年____月____日在_________民政局登记结婚，婚后于______年____月____日生育一儿子/女儿，名_________.因____________________________致使夫妻双方感情破裂，且已无任何和好可能，现经双方自愿协商达成一致意见，订立离婚协议如下：

一、男女双方均自愿离婚

二、子女抚养、抚养费及探望权

儿子/女儿_________由_________方抚养，随_________方生活，由_________方按以下方式向_________方支付抚养费(包括生活费、教育费和医疗费)。

□_________方于______年____月____日前一次性支付抚养费_________元给_________方。

□_________方应于每月____日向_________方账号为____________________________的_________银行卡支付抚养费_________元。

(从以上两种抚养费支付方式选择一种)

在不影响孩子学习、生活的情况下，_________方每月可以前往_________方处所探望孩子____次。具体探望方式为：前往探望/接出探望，探望的具体时间为每月的第____个星期____早上______点到当天下午______点。

如_________方不按照以下时间将孩子送回，_________方有权拒绝其今后继续探望孩子。

节假日及特殊情况下子女的探望______________________________________________.

三、夫妻共同财产的处理

(1)存款：_________方名下存款_________元，_________方名下存款_________元，共计_________元，双方各分一半，为_________元。分配方式：各自名下的存款保持不变，但_________方应于______年____月____日前一次性支付_________元给_________方。

(2)房屋：登记于夫妻双方名下的房产共____处，其中，由夫妻共同所有的位于____________________________的房产所有权归_________方所有，房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理，_________方必须协助_________方办理变更的一切手续，过户费用由_________方负责。_________方应当于_________方户口迁出____日内向其一次性支付房屋差价_________元。

男方：（签字）_________________

联系电话：_________________

_________年_____月_____日

女方：（签字）_________________

联系电话：_________________

_________年_____月_____日