专利转让实施许可合同集锦（通用3篇）

专利转让实施许可合同集锦（通用3篇）

专利转让实施许可合同精选 篇一

　　专利转让实施许可合同

　　合同编号： 　　科技合字( )第 号

　　项目名称：

　　技术受让方： (公章) (甲方)

　　技术转让方： (公章) (乙方)

　　中　介　方： (公章)

　　合同登记机关： (公章)

　　签订日期： 年 月 日

　　合同履行期限： 年 月 日至 年 月 日

　　研制单位

　　(个人)

　　研制完成

　　时间

　　年　　月　　日

　　主要研制人员

　　专利申请号

　　专利批准号

　　专利权的有效期限

　　年　　月　　日至　 　年　　月　　日

　　一、发明创造名称和内容：

　　二、实施许可的范围、期限和方式：

　　三、技术情报和资料及其保密事项：

　　四、技术服务的内容：

　　五、履行合同的计划、进度、期限、地点和方式：

　　六、验收的标准和方法：

　　七、成交金额与付款时间、付款方式：

　　一次总付：

　　分次总付：

　　按利润或销售额提成 %　　时间：

　　其它方式：

　　八、中介方的义务和责任及收取中介服务费比例和支付方式：

　　九、后续改进的提供与分享：

　　十、违约责任：

　　十一、争议的解决办法：

　　十二、名词和术语的解释：

　　技术承让方(公章)

　　负责人：

　　地　址

　　电　话

　　帐　号

　　开户银行

　　技术转让方(公章)

　　负责人：

　　地　址

　　电　话

　　帐　号

　　开户银行

　　中介(公章)

　　负责人：

　　地　址

　　电　话

　　帐　号

　　开户银行

　　鉴证单位意见：

　　(公章)　负责人：

　　年　　月　　日

　　公证单位意见：

　　(公章)　负责人：

　　年　　月　　日

专利转让实施许可合同精选 篇二

　　范本项目名称：

　　受让方（甲方）：让与方（乙方）：

　　签订日期：

　　签订地点：

　　有效期限：

　　中华人民共和国国家科学技术部印制填写说明

　　一、本合同为中华人民共和国科学技术部印制的技术转让（专利实施许可）合同示范文本，各技术合同登记机构可推介技术合同当事人参照使用。

　　二、本合同书适用于一方当事人（专利权人或者其授权的人）许可受让方在约定范围内实施专利，受让方支付约定的费用而订立的合同。

　　三、签约一方为多个当事人的39;，可按各自在合同关系中的作用等，在“委托方”、“受托方”项下（增页）分别排列为共同委托人或共同受托人。

　　四、本合同书未尽事项，可由当事人附页另行约定，并作为本合同的组成部分。

　　五、当事人使用本合同书时约定无须填写的条款，应在该条款处注明“无”等字样。技术转让（专利实施许可）合同受让方（甲方）：住所地：法定代表人：项目联系人：联系方式：通讯地址：电话：传真：

　　专利转让实施许可合同3

　　甲方(被许可方)：

　　地址：

　　法定代表人(负责人)：

　　乙方(许可方)：

　　地址：

　　法定代表人(负责人)：

　　经双方平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国 民法典》、《中华人民共和国专利法》和《中华人民共和国反不正当竞争法》等法律法规的规定，达成如下协议。

　　第一条、名词和术语

　　1.1乙方关联公司：是指控制乙方的任何公司(或法人)、被乙方控制的任何公司(或法人)以及关。控制是指直接或间接拥有50%以上的所有权或表决权;或者出资额(或者持有股份的比例)虽然不足百分之五十，但依其出资额(或者持有的股份)所享有的表决权已足以对股东会、股东大会的决议产生重大影响。

　　1.2合同技术――是指许可方拥有或控制的技术，具体见附件”“。

　　1.3合同装置――指采用乙方的合同技术，甲方在其省市厂区内建设的，以年小时运行，年产吨产品的一套生产装置。

　　1.4合同产品――指甲方采用乙方提供的合同技术，在合同装置上生产或制造的产品。

　　1.5技术秘密和保密信息――指乙方(及其关联公司)的包括但不限于合同技术在内的所有未公开技术与信息。包括但不限于生产、工艺控制条件、工艺过程、工程设计、专有设备及制造等相关的以传真、邮寄、电子邮件和送达或其它提交方式交换的专有技术以及保密信息，用于合同装置的工艺、工程、设计、制造、施工、运转、检测、维修、采购等的各种资料、数据、图纸，项目报价书、技术数据、技术资料、技术规范、材料清单、说明书、操作手册、分析手册、工艺操作诀窍、实验室样品测试结果、管理诀窍、客户名单、货源情报、产销策略、生产成本、负债情况、重大诉讼、谈判底线、标底及标书内容、行销计划、发展战略、采购资料、定价政策、财务资料等等。乙方提供的专有技术改进的相关的各类信息，既包括乙方指出应当保密的信息，也包括乙方提供的，未指出应保密的信息。

　　下列技术和信息除外：

　　1.5.1.保密协议签订前，甲方已经开发或合法拥有的技术，并且有书面文件证明;

　　1.5.2.从第三方合法获得的技术和信息，该第三方没有对乙方的保密技术和保密信息有直接或间接的保密义务;

　　1.5.3.已经被普遍公开的技术或信息，而且该技术和信息的公开并非由于乙方或者其雇员的行为或者疏忽所致。

　　1.6技术资料――指乙方向甲方提交的本合同项下的所有技术资料的合称。主要包括：专利文本，工艺包、基础设计、详细设计、技术附件、技术说明、工艺手册、操作手册、分析手册、工艺规程、设备清单等。[注：根据合同项目情况确定技术资料的具体范围]

　　1.7销售额――指被许可方销售合同产品的总金额。

　　下列收益计入销售额之中：

　　下列收益不计入销售之中：

　　1.8改进技术――指在乙方许可甲方实施的技术基础上改进的新技术。

　　1.9重大改进――

　　1.10专利(专有)设备――

　　1.11其他：

　　第二条、合同标的

　　2.1乙方许可甲方使用合同技术的专利、专有技术和相关保密信息，负责等方面的事务，提供有关技术资料和技术服务，用于合同装置的(设计、建设、操作、生产、维修)。该使用许可是非独占的、非独家的、不可转让的、不可再许可的。

　　合同产品仅限于在区域内销售。

　　2.2乙方许可甲方在合同装置上使用由提供(制造)的专利(专有)设备，该使用许可是非独占的、非独家的、不可转让的、不可再许可的。

　　2.3许可期限为年，从 年 月 日至 年 月 日。

　　第三条、技术许可内容、范围和技术经济指标

　　详见技术许可合同附件(包括专利清单)。

　　第四条、技术资料提交时间、地点、方式、数量和验收

　　第五条、技术服务和技术培训

　　5.1技术服务

　　[注：具体说明乙方向甲方提供的技术服务详细内容、要求、时间、地点。该技术服务应包括计入合同总价固定费用的技术服务a和双方约定的以标准人工时计的额外技术服务b]

　　5.2技术培训

　　[注：具体说明乙方向甲方提供的技术培训详细内容、要求、时间、地点。该技术服务应包括计入合同总价固定费用的技术服务a和双方约定的以标准人工时计的额外技术培训b]

　　第六条、合同价款及支付时间、方式

　　6.1合同价款(固定部分)：总计人民币 万元，大写：万元

　　其中：

　　专利、专有技术使用费：万元

　　其中：技术入门费：万元

　　技术提成费：万元/(可按照年销售额、年销售利润、年产量或年装置产能等方式提成，按照双方约定值填写)

　　工艺包费：万元

　　技术文件、技术资料费：万元

　　技术服务a费：万元

　　技术培训a费：万元

　　其它：万元

　　6.2额外技术服务、技术培训费用(按照双方约定填写)

　　技术服务b费：(以标准人工时计)：元/日

　　技术培训b费：(以标准人工时计)：元/学时

　　6.3支付时间、数额、标准、方式、

　　固定部分：

　　额外部分：

　　6.4乙方开户银行：

　　账号：

　　地址：

　　甲方开户银行：

　　账号：

　　地址：

　　第七条、验收

　　[包括：验收方法、内容、标准、方式、时间、验收报告等内容]

　　7.1因乙方原因验收未达标的，乙方负责改进，甲方配合，改进后再考核，如仍不能达标，乙方应承担相应的违约责任。

　　7.2因甲方原因未达标的，甲方负责改进，乙方配合，如装置建成首次标定年内甲方仍不达标，视同验收。

　　第八条、许可证、技术秘密与保密

　　8.1乙方授予甲方非独占的、不可转让的、不可再许可的万吨/年合同项下约定的技术(和专有设备)的专利、专有技术使用权，仅可用于合同装置的(设计、建设、操作、生产、维修)，在地域内销售合同产品。

　　采用合同项下约定的技术(和专有设备)扩容改造或新建装置时，需事先得到乙方书面许可，并另行支付许可使用费。

　　8.2保密技术和保密信息只能用于甲方一套万吨/年的合同项下约定的合同装置的(设计、施工、维护、运营与修理)工作，未经乙方书面许可不得以任何方式整体或部分公开、泄露、复制、许可和转让。

　　8.3甲方同意采取保密措施，包括但不限于对技术资料和保密信息(含复制件)采取隔离保密管理、借阅登记管理等措施。除为履行职务而必须知悉上述保密技术和保密信息的甲方雇员，不向任何其他人披露。且上述人员应与甲方签订书面保密协议，其保密义务不得低于本合同规定。

　　8.4甲方应保证合同装置的工程设计、施工承包商以及设备制造、供货商等相关人受到与本合同的保密义务同样严格的保密合同的约束。除非获得乙方事先书面许可，甲方不得向施工、操作该合同装置以外的任何人透露任何保密技术和保密信息。特殊情况下，需要向第三方透露全部或部分保密技术和保密信息的，甲方应事先征求乙方意见，乙方书面同意其向第三方披露的，甲方应与被披露方签署保密协议。

　　8.5保密期限为年，自本合同生效之日起计算。保密期限届满，乙方未公开的，保密期限自动延展到下一个年。如本合同未成立或提前终止，不影响本合同约定的甲方应当承担的保密义务，甲方应向乙方归还载有全部保密技术和保密信息的资料、拷贝等。

　　第九条后续改进的提供与分享

　　9.1在合同有效期内，在合同装置上做出的技术改进，知识产权归乙(改进)方，未申请专利的和对改进的技术还未申请专利时，另一方承担保密义务，未经许可不得向他人披露、许可或转让。乙方(改进方)应优先许可对方使用改进技术，另签许可协议，许可费另议。

　　9.2属双方共同做出的重大改进，知识产权归双方共有，乙方关联公司可优先、优惠使用。

　　十、保证条款

　　10.1甲方保证：

　　10.1.1甲方具备实施该合同的合法资格，且已经依法取得《营业执照》和国家要求的特许经营许可证(如果需要的话)。甲方签订和履行本合同不违反国家所要求的任何授权或批准。

　　10.1.2甲方具备足够的履行本合同的能力，包括相应的.人员、工作条件等。

　　[注：甲方保证实施技术的原辅材料规格，设备、条件、人员、工程设计单位等的具体保证要求等，逐条详细约定。]

　　10.2乙方保证：

　　10.2.1乙方具备实施该合同的合法资格，且已经依法取得《营业执照》和国家要求的特许经营许可证(如果需要的话)。乙方签订和履行本合同不违反国家所要求的任何授权或批准。

　　10.2.2乙方具备足够的履行本合同的能力，包括相应的人员、工作条件等。

　　[注：乙方保证按期提供技术资料和技术服务等。]

　　第十一条及时实施的义务

　　甲方应当在本合同生效后个月内开始实施该合同技术;逾期未实施的，应当及时通知乙方并予以正当解释，征得乙方同意和认可。甲方逾期未实施本项合同技术且未予解释，或虽经解释但没有合理理由，乙方有权解除合同，甲方应退还乙方全部技术资料，已付合同款不予退还，且承担合同约定的保密义务。

　　第十二条违约责任

　　12.1乙方的违约责任：

　　[注：具体逐条表述因乙方责任违反本合同第款，双方商定的违约责任、补救(补偿、赔偿)内容、方式。]

　　乙方因本合同承担的全部违约金和损失赔偿，累计总额最多不超过专利、专有技术费的%。

　　12.2甲方的违约责任：

　　12.2.1甲方未履行合同约定，拒付合同价款的，乙方有权解除合同，甲方应返还全部技术资料(包括复制件)，并向乙方支付合同价款总额的%的违约金，甲方还应赔偿其实际损失。

　　12.2.2甲方延期支付合同价款的，每逾期一天应向乙方支付违约金额的‰的违约金;逾期超过天的，乙方有权解除合同，并要求支付合同价款总额%的违约金。

　　12.2.3甲方违反本合同第八条约定，乙方有权要求甲方停止侵害行为，甲方应赔偿乙方损失，并支付合同价款总额%的违约金;乙方有权解除合同。

　　12.2.4甲方违反合同约定，不按乙方指定的设备、原料、辅料、添加剂等进行采购，致使合同产品不合格的，应视同验收合格。

　　第十三条侵权的处理

　　13.1在合同有效期内，如有第三方指控甲方实施的本合同项下约定的技术侵权，乙方应承担相应法律责任，甲方有责任协助;

　　13.2甲方发现第三方侵犯乙方的知识产权时，应及时通知乙方，由乙方与侵权方进行交涉，或负责向管理机关提出请求或向人民法院提起诉讼，甲方有责任协助乙方上述活动。

　　第十四条禁止招揽对方雇员

　　在合同期限内及合同终止后年内，任何一方均不得向对方参与本合同执行的雇员发出招聘要约，也不得实际聘用上述雇员，但经对方书面同意的除外。

　　第十五条通知和送达

　　15.1所有通知和通信都应是书面的，并亲自送达或以传真、挂号邮寄发给如下地址：

　　致乙方(名称)：

　　收件人(姓名)

　　地址：邮编：

　　电话：电子邮箱：

　　致甲方(名称)：

　　收件人(姓名)：

　　地址：邮编：

　　电话：电子邮箱：

　　15.2亲自送达或挂号邮寄的通知到达时生效，电子邮件于发送成功一个工作日后视为送达。任何一方变更上述地址、收件人和传真号码应提前五日书面通知对方。

　　第十六条不可抗力

　　16.1发生不可抗力事件，一方在本合同项下受不可抗力影响的义务在不可抗力造成的延误期间自动中止，其履行期限应自动延长，延长期间为中止的期间，该方无须为此承担违约责任。

　　16.2提出受不可抗力影响的一方应及时书面通知对方，并且在随后的十五日内向对方提供不可抗力发生和持续期间的充分证据。提出受不可抗力影响的一方还应尽最大努力排除不可抗力，因自身原因导致损失扩大的由责任方自行承担。

　　16.3发生不可抗力的，双方应立即进行磋商，寻求一项公正的解决方案，并且要尽一切努力将不可抗力降低到最小。

　　16.4如果发生不可抗力事件，致使不能实现合同目的的，双方均可以解除合同，自解除合同的书面通知到达对方时合同解除，双方均不需向对方承担违约责任。

　　第十七条争议的解决办法

　　17.1本合同引起的任何纠纷，由双方友好协商解决。如果不能协商一致，双方确定按下列第种方式解决：

　　a)提交设在的仲裁委员会仲裁;

　　b)向本合同签订地的人民法院起诉。

　　c)向甲方/乙方所在地有管辖权的人民法院起诉。

　　17.2上述约定不影响乙方请求知识产权管理部门和其他行政管理部门对侵权行为进行行政处理。

　　第十八条合同的生效、变更与终止

　　18.1本合同在签订，自起生效。

　　18.2由于甲方原因，致使本合同不能正常履行的，本合同即告终止，或双方另行约定变更本合同的有关条款。

　　18.3本合同的变更、提前终止、解除或部分条款的无效，不影响本合同约定的甲方的保密义务。

　　第十九条其他

　　19.1合同附件是本合同的一部分，与合同正文具有同等法律效力。合同附件与合同正文冲突时，以合同正文条款为准。

　　19.2本合同一式四份，乙方执二份，甲方执二份，具有同等法律效力。

　　本合同签订于市区，签订时间： 年 月 日

　　甲方(盖章)：

　　授权代表：

　　乙方(盖章)：

专利转让实施许可合同精选 篇三

　　合同编号：

　　项目名称：

　　技术受让人：（公章）

　　（甲方）

　　技术让与人：（公章）

　　（乙方）

　　中介人：（公章）

　　合同登记机关：（公章）

　　签订日期： 年 月 日

　　合同履行期限： 年 月 日至 年 月 日

　　研制单位：

　　（个人）

　　研制完成时间： 年 月 日

　　主要研制人员：

　　专利申请号专利批准号：

　　专利申请时间 年 月 日

　　专利批准时间 年 月 日

　　专利权的有效期限： 年 月 日至 年 月 日

　　一、发明创造名称和内容：

　　二、实施许可的范围、期限、和方式：

　　三、技术情报和资料及其保密事项：

　　四、技术服务的内容

　　五、履行合同的计划、进度、期限、地点和方式：

　　六、验收的标准和方法：

　　七、成交金额与付款时间、付款方式：

　　一次总付：

　　分次支付：

　　按利润或销售额提成%时间：

　　其它方式：

　　八、中介人的义务和责任及收取中介服务费比例和支付方式：

　　九、后续改进的提供与分享：

　　十、违约责任：

　　十一、争议的解决办法：

　　十二、名词和术语的解释：

　　技术受让人：

　　（公章）

　　法定代表人：

　　地址：

　　电话：

　　帐号：

　　开户银行：

　　技术让与人：

　　（公章）

　　法定代表人：

　　地址：

　　电话：

　　帐号：

　　开户银行：

　　中介人：

　　（公章）

　　法定代表人：

　　地址：

　　电话：

　　帐号：

　　开户银行：

　　鉴证单位意见：

　　（公章）

　　经办人：

　　年 月 日

　　公证单位意见：

　　（公章）

　　经办人：

　　年 月 日

　　印花税票粘帖处：

　　登记机关审查登记栏：

　　技术合同登记机关（专用章）：

　　经办人：（签章）：

　　年 月

　　专利转让实施许可合同5

　　受让方（甲方）：

　　住 所 地：

　　法定代表人：

　　项目联系人：

　　联系方式：

　　通讯地址：

　　电 话： 传 真：

　　电子信箱：

　　让与方（乙方）：

　　住 所 地：

　　法定代表人：

　　项目联系人：

　　联系方式：

　　通讯地址：

　　电 话： 传 真：

　　电子信箱：

　　本合同乙方以

　　许可甲方实施其所拥有的该项专利的实施许可并支付相应的实施许可使用费。双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《 中华人民共和国技术合同法 》的规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。

　　第一条 本合同转让的专利权：

　　1. 为 （ 发明、实用新型、外观设计）专利。

　　2. 发明人/设计人：

　　3. 专利权人为：

　　4. 专利授权日：

　　5. 专利号：

　　6. 专利有效期限：

　　7. 专利年费已交至

　　第二条 乙方在本合同生效前实施或许可本项专利的基本状况如下：

　　1. 乙方实施本项专利权的状况（时间、地点、方式和规模）：

　　2. 乙方许可他人使用本项专利权的状况（时间、地点、方式和规模）：

　　第三条 乙方许可甲方以如下范围、方式和期限实施本项专利：

　　1. 实施方式：

　　2. 实施范围：

　　3. 实施期限：

　　第四条 为保证甲方有效拥有本项专利权，乙方应向甲方提交以下技术资料：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　第五条 乙方向甲方提交技术资料的时间、地点、方式如下：

　　1. 提交时间：

　　2. 提交地点：

　　3. 提交方式：

　　第六条 为保证甲方有效拥有本项专利，乙方向甲方转让与实施本项专利权有关的技术秘密：

　　1. 技术秘密的内容：

　　2. 技术秘密的实施要求：

　　3. 技术秘密的保密范围和期限：

　　第七条 为保证甲方有效拥有本项专利，乙方向甲方提供以下技术服务和技术指导：

　　1. 技术服务和技术指导内容：

　　2. 技术服务和技术指导的方式：

　　第八条 双方确定，乙方许可甲方实施本项专利及转让技术秘密、提供技术服务和技术指导，按以下标准和方式验收：

　　1.

　　2.

　　3.

　　第九条 甲方向乙支付该项专利权使用费及支付方式如下：

　　1. 许可实施使用费总额为：

　　其中：技术秘密的使用费为：

　　技术服务和指导费为：

　　2. 许可实施使用费由甲方 （一次、分期或提成）支付乙方。

　　具体支付方式和时间如下：

　　⑴

　　⑵

　　⑶

　　乙方开户银行名称、地址和账号为 ：

　　开户银行：

　　地址 ：

　　账号：

　　3. 双方确定，甲方以实施专利技术所产生的利益提成支付乙方许可使用费的，乙方有权以 方式查阅甲方有关的会计账目。

　　第十条 乙方应当保证其专利权实施许可不侵犯任何第三人的合法权益。如发生第三人指控甲方侵权的，乙方应当

　　第十一条 乙方应当在本合同有效期内维持本项专利权的有效性。如由于乙方过错致使本项专利权终止的，乙方应当按本合同第十六条的约定，支付甲方违约金或赔偿损失。

　　本项专利权被国家专利行政主管机关宣布无效的，乙方应当赔偿甲方损失，但甲方已给付乙方的使用费，不再退还。

　　第十二条 甲方应当在本合同生效后 日内开始实施本项专利；逾期未实施的，应当及时通知乙方并予以正当解释，征得乙方认可。乙方逾期 日未实施本项专利且未予解释，影响乙方技术转让提成收益的，乙方有权要求甲方支付违约赔偿金或赔偿损失。

　　第十三条 双方确定，在本合同履行中，任何一方不得以下列方式限制另一方的技术竞争和技术发展：

　　1.

　　2.

　　3.

　　第十四条 双方确定：

　　1. 甲方有权利用乙方许可实施的专利技术和技术秘密进行后续改进。由此产生的具有实质性或创造性技术进步特征的新的技术成果，归（甲方、双方）方所有。具体相关利益的分配办法如下：

　　2. 乙方有权在许可甲方实施该专利权后，对该项专利权涉及的发明创造及技术秘密进行后续改进。由此产生的具有实质性或创造性技术进步特征的新的`技术成果，归 （乙方、双方）方所有。具体相关利益的分配办法如下：

　　第十五条 本合同的变更必须由双方协商一致，并以书面形式确定。但有下列情形之一的，一方可以向另一方提出变更合同权利与义务的请求，另一方应当在 日内予以答复；逾期未予答复的，视为同意。

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　第十六条 双方确定，按以下约定承担各自的违约责任：

　　1. 方违反本合同第 条约定，应当

　　（支付违约金额或损失赔偿的计算方法）。

　　2. 方违反本合同第 条约定，应当

　　（支付违约金额或损失赔偿的计算方法）。

　　3. 方违反本合同第 条约定，应当

　　（支付违约金额或损失赔偿的计算方法）。

　　4. 方违反本合同第 条约定，应当

　　（支付违约金额或损失赔偿的计算方法）。

　　第十七条 双方确定，在本合同有效期内，甲方指定 为甲方项目联系人，乙方指定 为乙方项目联系人。项目联系人承担以下责任：

　　1.

　　2.

　　3.

　　一方变更项目联系人的，应当及时以书面形式通知另一方。未及时通知并影响本合同履行或造成损失的，应承担相应的责任。

　　第十八条 双方确定，出现下列情形，致使本合同的履行成为不必要或不可能的，可以解除本合同：

　　1. 发生不可抗拒力；

　　2.

　　3.

　　第十九条 双方因履行本合同而发生的争议，应协商、调解不成的，确定按以下第 种方式处理：

　　1. 提交 仲裁委员会仲裁；

　　2. 依法向人民法院起诉。

　　第二十条 双方确定：本合同及相关附件中所涉及的有关名词和技术术语，其定义和解释如下：

　　1.

　　2.

　　3.

　　4.

　　5.

　　第二十一条 与履行本合同有关的下列技术文件，经双方以 方式确认后，为本合同的组成部分：

　　1. 技术背景资： ；

　　2. 可行性论证报告： ；

　　3. 技术评价报告： ；

　　4. 技术标准和规范： ；

　　5. 原始设计和工艺文件： ；

　　6. 其它：

　　第二十二条 双方约定本合同其它相关事项为：

　　第二十三条 本合同一式 份，具有同等法律效力。

　　第二十四条 本合同经双方签字盖章后生效。

　　甲方： （盖章）

　　法定代表人/委托代理人 （签名）

　　年 月 日

　　乙方： （盖章）

　　法定代表人/委托代理人： （签名）

　　年 月 日